Miran Skrap

Dott.Miran Skrap

Laureato a Trieste nel 1978

Specializzato in NCH a Padova nel 1988.

Lavorato  all’estero sino al 1984

Frequentato la Clinica di Neurochirurgia a Lubiana  e poi  a seguire dal 1985 diversi centri tra i più rinomati a livello mondiale  :  M.G.Yasargil (Zurich-Switzerland, T.Sundt (Mayo  Clinic-USA), C.Wilson (Univ.of San Francisco-USA), P.Jannetta (Univ.of Pttsburgh-USA), P.Kelly (Mayo  Clinic-USA), G.Ojemann (Washington Univ.Seattle)  P.Kelly (NYU Medical Center-USA) New York.

Primario presso la Neurochirurgia di Udine dal 1997 al 2023.

 

Esperienza clinica e la patologia trattata

 

 

• Tumori cerebrali 
• Gliomi di alto e basso grado
• Meningiomi
• Neurinomi
• Tumori intraventricolari
• Tumori secondari (metastasi)
• Lesioni vascolari (aneurismi)
• Malformazioni arterovenose (MAV)
• Angioma cavernoso
• Neuralgia del trigemino
• Emispasmo del n.facciale(Tic del facciale)
• Patologia degenerativa del rachide

  

 

AMBULATORI DOVE VISITA - VISITE SPECIALISTICHE

 

SALUS A TRIESTE

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OSPEDALE SAN CARLO DI NANCY

ROMA

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Ospedale   Villa Maria Cecilia a Cotignola di Lugo - Ravenna

 

Email : skrapm4@gmail.com

Email: m.skrap@polifvg.it

 

Organizzatore di corsi e congressi

 

National congress of the Italian society of neurosurgeons, neurologist and neuroradiologist. SNO  (

Grado 2004

National Congress of the Italian neurosurgical Society  and Joint meeting with Japan Neurosurgical Society.

Udine  2008

International meeting:”Cerebral functions and surgery”

Udine 2011

Acute treatment of cerebral aneurysms

Venezia 2016

Cerebral gliomas: combined treatments

Venezia 2017

Treatment of meningiomas: state of art

Venezia 2018

Congress of Italian Neurooncological Society 

Udine 2019 (AINO)

 

Conferenze e collaborazioni

Numerose relazioni su invito e collaborazioni con strutture scientifiche .

 

Pubblicazioni

172 articoli su riviste internazionali  indicizzate (tutte visibili su Pubmed)

 

 

 

PATOLOGIA TRATTATA

 

Per l'enorme  variabilità con cui si presentano    le lesioni   cerebrali ,

non solo quelle tumorali,

ogni singolo paziente rappresenta una storia a sé e  quindi  

la strategia terapeutica  migliore  va  sempre valutata e discussa   con   ogni

singolo   paziente.  

         

 

     

 

 

Tumori cerebrali.       

 Si tratta di masse  di  tessuto neoformato  che possono crescere  a partenza  dalle strutture presenti all’interno della scatola cranica o da cellule che si diffondono da tumori in altre sedi del corpo  (metastasi).Queste masse possono grossomodo  essere distinte in forme benigne e maligne. Le prime  si limitano   a schiacciare il cervello  mantenendone l’integrità anatomica almeno nelle fasi iniziali ,le  forme maligne invece infiltrano il cervello,  non  necessariamente c’e   un grosso schiacciamento  ma distruggono il contesto anatomico.  Questa differenza è il punto più importante, le lesioni benigne sono  ben delimitate mentre  nelle lesioni   maligne le cellule possono diffondersi anche a grande distanza    per cui necessitano di una terapia che possa agire anche su queste cellule (radio e chemioterapia).

 Va comunque  specificato  che c’è poi una notevole  variabilità con qui queste lesioni vengono poi gestite.  Va considerata    l’istologia, l’aspetto molecolare , la sede lesionale,   l’età del paziente, il quadro clinico iniziale,  la velocità di crescita  e le possibili  evoluzioni .

 

Gliomi di alto e basso grado

Sono tumori che originano dal    tessuto cerebrale.   Possono   infiltrarlo in misura diversa come altrettanto diversa può essere la velocità di crescita.  Si va dai gliomi a basso grado con crescita anche lentissima a quelli di alto grado con una crescita anche molto veloce. La natura infiltrante implica un coinvolgimento delle  funzioni cerebrali.La chirurgia rimane a tutt’oggi il passo terapeutico più importante in quanto maggiore sarà l’asportazione migliore sarà la prognosi.L’estensione dell’asportazione è però condizionata dalla sede e dalle funzioni presenti nell’area.Da qui l’opportunità  di fare in alcuni casi ( lesioni di basso grado) un’asportazione con il paz. sveglio e collaborante in modo da ridurre i rischi di danni funzionali. In tutti i casi si fa uso    di un monitoraggio neurofisiologico che consente   di monitorare le funzioni essenziali .Nella maggioranza  di queste forme , per la presenza di cellule che hanno infiltrato le aree circostanti, sarà necessario aggiungere alla chirurgia la terapia adiuvante, cioè chemio e radioterapia. Nella chemioterapia  ci sono grossi investimenti nell’ambito della ricerca e cominciano esserci delle sostanze  chemioterapiche  efficaci seppur in una bassa percentuale di casi. Anche per  i tumori cerebrali si parla  quindi di terapia personalizzata ma non c’è ancora quell’incisività di risultato   che c’è   per lesioni   di altri organi .  

 

Esempio di lesione di basso grado                                    Lesione di alto grado con con presa di contrasto in RMN ed infiltrazione

Lesione di basso grado dell'insula prima e dopo l'asportazione

 

Meningiomi

Sono tumori che originano dalla dura , dall’involucro   che avvolge  tutto il cervello. Sono generalmente lesioni benigne che si possono asportare completamente con guarigione del paziente. La difficoltà della chirurgia dipende  dalla sede e dai rapporti con le strutture contigue, dalla grandezza  e dal tipo di aderenze che la lesione contrae con i tessuti circostanti. Le sedi più difficili sono quelle della base cranica che coinvolgono i nervi cranici alterandone l’anatomia e rendendoli estremamente sensibili alla manipolazione chirurgica. Un esempio è  il meningioma petroclivale che è spesso voluminoso e può inglobare nervi cranici e vasi. Fortunatamente esistono i trattamenti  radiochirurgici , cioè  un’ irradiazione estremamente circoscritta di un’area che consente di   bloccare il residuo a  condizione che questi sia     piccolo.

La strategia terapeutica  migliore per il paziente va sempre  discussa  direttamente con il chirurgo.  

 

Neurinomi

 Sono tumori benigni a partenza dalla guaina del nervo. Nella maggioranza dei casi sono lesioni a partenza del nervo acustico   per quanto riguarda la cavità endocranica  .   Nella maggioranza dei casi i paz. hanno già perso l’udito. L’aspetto delicato  della chirurgia è il mantenimento del nervo facciale (muove la muscolatura della faccia e chiude la palpebra)  che scorre sulla superfice della lesione e può essere anatomicamente molto alterato . L’indicazione chirurgia vale per le lesioni più grandi che già coinvolgono il tronco encefalico . Per le forme più piccole   ,data la crescita lentissima, ci si può limitare al monitoraggio con risonanza magnetica  o alla radiochirurgia se poco più grande

 

Neurinomi del n.acustico  prima e dopo l'intervento.

 

Tumori intraventricolari

 Sono lesioni poco frequenti che crescono nelle cavità ventricolari. Generalmente si presentano con la cefalea  per aver ostruito o alterato il flusso liquorale cerebrale con conseguente idrocefalo. 

Come sempre nelle lesioni cerebrali l’aspetto istologico è quello che determina l’evoluzione clinica e la prognosi oltre a condizionarne subito la chirurgia.  Punti dirimenti sono  la base d’impianto, la sede e la possibilità  di un comportamento infiltrante.  In linea generale anche in questi casi è indicata una riduzione chirurgica  della massa   quanto più estesa    o perlomeno una biopsia se la chirurgia è a troppo rischio. Va  tenuto presente che una  massa intraventricolare va a interferire con il flusso liquorale per cui spesso sarà da pensare ad una derivazione o ad una ventricolo-cisterno-stomia per via endoscopica.

 

Tumori secondari (metastasi)

 Il cervello è un organo piuttosto recettivo per cellule tumorali provenienti da lesioni in altre sedi del corpo. Quelle a partenza dal polmone o dal seno sono le più frequenti. Sono pazienti che sono gestiti comunque dall’oncologo .  In alcuni casi con lesioni particolarmente grandi è  indicata una rimozione chirurgica la cui  difficoltà   sta soprattutto  nella sede anatomica. Fortunatamente esiste oramai da tempo la possibilità di un trattamento radiochirurgico che  è però    possibile in lesioni  di minori dimensioni. Il neurochirurgo in questa patologia ha comunque un ruolo di passaggio per risolvere  un problema acuto o  in taluni casi per avere una diagnosi precisa. Il paziente rimarrà sempre di pertinenza oncologica.

 

Casi di metastasi cerebrali 

 

Tumori intraspinali (neurinomi, meningiomi)

Sono lesioni espansive benigne che vanno a schiacciare il midollo spinale e le radici nervose corrispondenti. Il neurinoma cresce dalla radice nervosa mentre il mengioma ovviamente cresce dalle meningi che avvolgono e contengono tutto  il midollo spinale e la parte iniziale delle radici nervose spinali. Hanno generalmente una crescita lenta per cui l'insorgenza dei disturbi è spesso subdola  prima che il paz. esegua il primo esame diagnostico. Pertanto spesso si scoprono quando le lesioni occupano tutto il canale spinale per cui si pone quasi sempre un'indicazione neurochirurgia. Essendoci il presupposto di una lesione benigna con margini ben definiti il distacco dalle strutture nervose è generalmente agevole. Per definizione però, qui come per altre lesioni,   possono  sempre subentrare delle  situazioni impreviste .Importante che si arrivi alla chirurgia prima che ci siano già dei danni importanti  alle strutture nervose.

Lesioni vascolari (aneurismi)

Sono patologie legate all’anomalo sviluppo della vascolarizzazione cerebrale. In queste lesioni il primo argomento da valutare è il rischio di emorragie che si possono presentare con  una semplice cefalea acuta o con un quadro ben più impegnativo e problematico.  

In primo luogo per frequenza  si parla di aneurismi cerebrali .

Sono dilatazioni sacciformi a partenza di un vaso arterioso generalmente in un punto dove il vaso si ramifica.

Oltre alla chirurgia esiste oramai da anni la possibilità di un trattamento endovascolare , cioè una chiusura dall’interno del sacco aneurismatico con diversi materiali (spirali) che il neuroradiologo  posiziona tramite dei  cateteri  endovascolari. Non tutti i casi si prestano a questa metodica per cui va discusso tra chirurgo ed endovascolare. Va detto però che oggi la maggioranza dei casi può esser trattata per via endovascolare.

 

Malformazioni arterovenose (MAV)

Sono dei veri cortocircuiti tra sistema arterioso e quello venoso costituiti da uno o pochissimi singoli vasi (fistole) o una miriade di piccoli vasi generalmente fragili a rischio di rottura. La malformazione può essere di dimensioni diverse, può presentarsi compatta  o con più   isole angiomatose  nel cervello ed ovviamente in tutte le sedi cerebrali.   Ancor più che per altre patologie cerebrali ogni singolo caso va discusso a sé contemplando la possibile strategia che va dall’embolizzazione, alla chirurgia ed alla radiochirurgia per lesioni di limitata grandezza. Per l’estensione e sede della malformazioni ci sono anche i casi nei quali  qualsiasi tentativo terapeutico può presentare un rischio maggiore di quello fisiologico di rottura per cui non si può far nulla.

 

Malformazione arterovenosa asportata chirurgicamente dopo diverse embolizzazioni con le quali è stata ridotta e resa trattabile con la chirurgia

 

Angioma cavernoso

E’ una malformazione vascolare congenita prevalentemente sul versante venoso che può trovarsi in qualsiasi sede del sistema nervoso centrale.

Si scoprono quali reperti occasionali, a seguito di crisi epilettiche di cui ne possono essere la causa o   perchè hanno sanguinato . Da sapere però che questo rischio è molto basso ed il sanguinamento, dovesse esserci , è di tipo venoso e  generalmente  ben  tollerato almeno al primo episodio.

Cosa fare?

E’ anche questo un discorso molto articolato che va fatto per ogni singolo caso . Va valutata  l’età , la sede, la grandezza, il rischio di sanguinamento che sappiamo   bassissimo  ed infine  anche l’atteggiamento psicologico dello stesso  paz.   Volendo semplificare  si va da un atteggiamento conservativo  con semplice follow up nei casi occasionali ad un’indicazione chirurgica nei casi  emorragici.  Questo perché se ha sanguinato una prima volta è più alto il rischio di un nuovo sanguinamento.

Più discussi i casi  con crisi epilettiche .  Anche qui è importante l’età. Considerata che la chirurgia è relativamente agevole si tende ad asportare il cavernoma nel paziente più giovane  consentendoli   con ogni probabilità    di evitare la terapia antiepilettica  . Decide comunque il paz. tanto più se è già in età adulta .  

Ribadisco, va discusso ogni caso.

 

Cavernomi del talamo  con evidenziazione delle fibre che gestiscono il movimento e la sensibilità

 

Neuralgia del trigemino

 Si  tratta di un dolore estremamente intenso e violento  nel territorio innervato da questo nervo che controlla la sensibilità della  metà  del viso diviso nelle tre branche: la prima frontale, la seconda mascellare e la terza mandibolare.

Il  dolore che interessa la seconda e la terza branca è quello più frequente. Le cause possono essere diverse per una qualche patologia lungo le vie del n. trigemino (ed es. le malattie demielizzanti)  ma quella che può essere di competenza del neurochirurgo è quando c’è un contatto tra un’arteria e la radice del nervo trigemino.   Si parla di conflitto neurovascolare  ed  Il dolore  è dovuto alle pulsazione arteriosa trasmessa al nervo. In questi casi   il dolore è tipicamente parossistico . Il  paz. parla di un dolore  tipo scosse  elettriche  violentissime. Diversamente , nel caso di un  dolore continuo o di bruciore  e molto probabile che la causa sia un ‘altra e  che non sia  di pertinenza neurochirurgica.

Questo contatto / conflitto   tra arteria e nervo  si può evidenziare  con la  Risonanza magnetica .  

Generalmente il trattamento iniziale è farmacologico   ma con gli anni tende a peggiorare  per cui si può ragionare in termini chirurgici. La chirurgia implica una mini apertura dell’osso dietro all’orecchio   per  raggiungere direttamente il nervo  ed identificare il vaso arterioso  ed il punto di contatto.    A questo punto si separano    le due strutture, si allontana l’arteria   in modo che non ci sia più questo martellare  sul nervo.

I risultati nei casi con quadro clinico tipico   e dolore parossistico   sono eccellenti.

In alternativa ci sono trattamenti percutanei che agiscono in modo relativamente  traumatico sulla radice del nervo o sul ganglio ,  in qualche modo tramortendolo, senza però togliere la causa per cui la durata del beneficio può essere breve. Con  una filosofia simile  si è aggiunta  anche   la radiochirurgia. Generalmente queste indicazioni sono poste in paz. molto anziani o con problemi di  salute generale importanti.

 

Visione intraoperatoria del contatto tra arteria e nervo trigemino

Emispasmo del n.facciale(Tic del facciale)

 Lo stesso meccanismo di conflitto neurovascolare lo si può avere anche per il n. facciale la cui azione è motoria e fa contrarre  spontaneamente i muscoli del viso  abbassando o chiudendo del tutto la palpebra  .  Non c’è dolore ma  queste contrazioni  spontanee della muscolatura facciale peggiorando con il tempo  provocano  un grande disagio  al paziente.

Anche qui si va  a spostare l’arteria dal nervo facciale . Anche qui esiste un trattamento farmacologico ma di durata limitata . Non  trattandosi di dolore la casistica osservata è meno frequente.